Mynegai Plant Anabl

Enw(au) cyntaf:

Cyfenw:

Dyddiad Geni (e.e. 15/02/1985):

	Rhywedd:
	Benyw
	Gwryw
	Anneuaidd

	Iaith Gyntaf:
	Saesneg
	Cymraeg
	Arall

	Os iaith arall, nodwch ba iaith:

Ethnigrwydd:

Enw/rhif y tŷ:

Stryd:

Tref:

Cod Post:

E-bost:

Rhif ffôn:

Rhif symudol:

	Lwfans a dderbynnir:
	Amherthnasol
	DLA
	PIP

Ysgol:

	Cynllun Dysgu Unigol:
	Ie
	Na

	Prif reswn dros Gofrestru:
	Oediad mewn Datblygiad
	Anabledd Corfforol/Salwch Cronig
	Anabledd Dysgu
	Nam ar y Golwg
	Nam ar y Clyw
	Anawsterau Lleferydd/Iaith
	Anawsterau Ymddygiad/Emosiynol
	Anawsterau Cyfathrebu/Cymdeithasu
	Anhwylder Spectrwm Awtistaidd
	Arall

	Os oes arall, rhowch fanylion

	Sut mae eich plentyn yn cyfathrebu? (Ticiwch bob un sy'n berthnasol):
	Lleferydd
	PECS
	Makaton
	IAP
	Ystumiau
	Arall

	Os oes arall, rhowch fanylion

Nodwch enw anabledd eich plentyn (os ydych yn gwybod):

Meddygfa eich plentyn:

Meddyg eich plentyn:

Ysbyty eich plentyn:

Ymgynghorydd/ymgynghorwyr eich plentyn:

Rhiant/Gofalwr:

Perthynas i'r Plentyn:

	Dewis iaith i dderbyn gwybodaeth:
	Saesneg
	Cymraeg

	YdY'ch plentyn yn gallu gwneud y canlynol:
		Ie		Na		Gyda help		Rhy ifanc
	Cerdded/symud o gwmpas	Cerdded/symud o gwmpas Ie		Cerdded/symud o gwmpas Na		Cerdded/symud o gwmpas Gyda help		Cerdded/symud o gwmpas Rhy ifanc
	Dringo/dod i lawr grisiau	Dringo/dod i lawr grisiau Ie		Dringo/dod i lawr grisiau Na		Dringo/dod i lawr grisiau Gyda help		Dringo/dod i lawr grisiau Rhy ifanc
	Bwyta/yfed	Bwyta/yfed Ie		Bwyta/yfed Na		Bwyta/yfed Gyda help		Bwyta/yfed Rhy ifanc
	Ymolchi/ymdrochi/cael cawod	Ymolchi/ymdrochi/cael cawod Ie		Ymolchi/ymdrochi/cael cawod Na		Ymolchi/ymdrochi/cael cawod Gyda help		Ymolchi/ymdrochi/cael cawod Rhy ifanc
	Defnyddio'r toiled	Defnyddio'r toiled Ie		Defnyddio'r toiled Na		Defnyddio'r toiled Gyda help		Defnyddio'r toiled Rhy ifanc
	Gwisgo	Gwisgo Ie		Gwisgo Na		Gwisgo Gyda help		Gwisgo Rhy ifanc

	Rhesymau eraill dros gofrestru:
		Ysgafn		Cymedrol		Uchel		Wrthi'n asesu
	Oediad mewn Datblygiad	Oediad mewn Datblygiad Ysgafn		Oediad mewn Datblygiad Cymedrol		Oediad mewn Datblygiad Uchel		Oediad mewn Datblygiad Wrthi'n asesu
	Anabledd Corfforol	Anabledd Corfforol Ysgafn		Anabledd Corfforol Cymedrol		Anabledd Corfforol Uchel		Anabledd Corfforol Wrthi'n asesu
	Salwch Cronig	Salwch Cronig Ysgafn		Salwch Cronig Cymedrol		Salwch Cronig Uchel		Salwch Cronig Wrthi'n asesu
	Anabledd Dysgu	Anabledd Dysgu Ysgafn		Anabledd Dysgu Cymedrol		Anabledd Dysgu Uchel		Anabledd Dysgu Wrthi'n asesu
	Nam ar y Golwg	Nam ar y Golwg Ysgafn		Nam ar y Golwg Cymedrol		Nam ar y Golwg Uchel		Nam ar y Golwg Wrthi'n asesu
	Nam ar y Clyw	Nam ar y Clyw Ysgafn		Nam ar y Clyw Cymedrol		Nam ar y Clyw Uchel		Nam ar y Clyw Wrthi'n asesu
	Anawsterau Lleferydd/Iaith	Anawsterau Lleferydd/Iaith Ysgafn		Anawsterau Lleferydd/Iaith Cymedrol		Anawsterau Lleferydd/Iaith Uchel		Anawsterau Lleferydd/Iaith Wrthi'n asesu
	Anawsterau Ymddygiad/Emosiynol	Anawsterau Ymddygiad/Emosiynol Ysgafn		Anawsterau Ymddygiad/Emosiynol Cymedrol		Anawsterau Ymddygiad/Emosiynol Uchel		Anawsterau Ymddygiad/Emosiynol Wrthi'n asesu
	Anawsterau Cyfathrebu a Chymdeithasu	Anawsterau Cyfathrebu a Chymdeithasu Ysgafn		Anawsterau Cyfathrebu a Chymdeithasu Cymedrol		Anawsterau Cyfathrebu a Chymdeithasu Uchel		Anawsterau Cyfathrebu a Chymdeithasu Wrthi'n asesu
	Anhwylder Spectrwm Awtistaidd	Anhwylder Spectrwm Awtistaidd Ysgafn		Anhwylder Spectrwm Awtistaidd Cymedrol		Anhwylder Spectrwm Awtistaidd Uchel		Anhwylder Spectrwm Awtistaidd Wrthi'n asesu

	Pwy yw eich prif ddarparwr iechyd?:
	Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan
	Arall

	Os iaith arall, nodwch ba iaith:

	Ydych chi neu eich plentyn yn cael?
		Ie		Na		Atgyfeiriad ar gyfer
	Angen Asesiad	Angen Asesiad Ie		Angen Asesiad Na		Angen Asesiad Atgyfeiriad ar gyfer
	Gweithwr Cymdeithasol	Gweithwr Cymdeithasol Ie		Gweithwr Cymdeithasol Na		Gweithwr Cymdeithasol Atgyfeiriad ar gyfer
	GC ar gyfer Amhariad Synhwyraidd	GC ar gyfer Amhariad Synhwyraidd Ie		GC ar gyfer Amhariad Synhwyraidd Na		GC ar gyfer Amhariad Synhwyraidd Atgyfeiriad ar gyfer
	Pecyn yn y Cartref	Pecyn yn y Cartref Ie		Pecyn yn y Cartref Na		Pecyn yn y Cartref Atgyfeiriad ar gyfer
	Seibiant	Seibiant Ie		Seibiant Na		Seibiant Atgyfeiriad ar gyfer
	Taliadau Uniongyrchol	Taliadau Uniongyrchol Ie		Taliadau Uniongyrchol Na		Taliadau Uniongyrchol Atgyfeiriad ar gyfer

	Ydy'ch plentyn yn derbyn?:
		Ie		Na
	Cyfarpar/Cymhorthion Arbennig/Meddygol	Cyfarpar/Cymhorthion Arbennig/Meddygol Ie		Cyfarpar/Cymhorthion Arbennig/Meddygol Na
	Triniaeth feddygol/Meddyginiaeth	Triniaeth feddygol/Meddyginiaeth Ie		Triniaeth feddygol/Meddyginiaeth Na
	Asesiad aml-ddisgyblaeth sy'n mynd ymlaen	Asesiad aml-ddisgyblaeth sy'n mynd ymlaen Ie		Asesiad aml-ddisgyblaeth sy'n mynd ymlaen Na
	Cymorth personol arall	Cymorth personol arall Ie		Cymorth personol arall Na

	Os iaith arall, nodwch ba iaith:

	Ydy'ch plentyn yn gweld unrhyw un o'r canlynol?:
		Ie		Na		Aros am Apwyntiad
	Ffisiotherapydd	Ffisiotherapydd Ie		Ffisiotherapydd Na		Ffisiotherapydd Aros am Apwyntiad
	Therapydd Lleferydd	Therapydd Lleferydd Ie		Therapydd Lleferydd Na		Therapydd Lleferydd Aros am Apwyntiad
	Therapydd Galwedgiaethol	Therapydd Galwedgiaethol Ie		Therapydd Galwedgiaethol Na		Therapydd Galwedgiaethol Aros am Apwyntiad
	Ymwelydd Iechyd Arbenigol	Ymwelydd Iechyd Arbenigol Ie		Ymwelydd Iechyd Arbenigol Na		Ymwelydd Iechyd Arbenigol Aros am Apwyntiad
	Orthoptydd	Orthoptydd Ie		Orthoptydd Na		Orthoptydd Aros am Apwyntiad
	Clywedegydd	Clywedegydd Ie		Clywedegydd Na		Clywedegydd Aros am Apwyntiad
	Seicolegydd Clinigol	Seicolegydd Clinigol Ie		Seicolegydd Clinigol Na		Seicolegydd Clinigol Aros am Apwyntiad
	Seiciatrydd Plant	Seiciatrydd Plant Ie		Seiciatrydd Plant Na		Seiciatrydd Plant Aros am Apwyntiad
	Pediatregydd Cymunedol/Nyrs Pediatrig	Pediatregydd Cymunedol/Nyrs Pediatrig Ie		Pediatregydd Cymunedol/Nyrs Pediatrig Na		Pediatregydd Cymunedol/Nyrs Pediatrig Aros am Apwyntiad
	Ymgynghorydd mewn Ysbyty	Ymgynghorydd mewn Ysbyty Ie		Ymgynghorydd mewn Ysbyty Na		Ymgynghorydd mewn Ysbyty Aros am Apwyntiad
	Dietegydd	Dietegydd Ie		Dietegydd Na		Dietegydd Aros am Apwyntiad
	Arall	Arall Ie		Arall Na		Arall Aros am Apwyntiad

	Os oes arall, rhowch fanylion

	Ydych chi wedi cael cynnig/wedi derbyn asesiad gofalwyr?
	Ie
	Na

	Sut glywsoch chi am y Mynegai?
	Gweithwr Cymdeithasol
	Ymwelydd Iechyd
	Ysgol
	Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd
	Arall

	Os oes arall, rhowch fanylion

Addewid o Gyfrinachedd:  Mae'r wybodaeth a ddarperir ar gael i riant / y plentyn ac aelodau dynodedig Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd a Thîm Iechyd ac Anabledd Plant eich Awdurdod Lleol. Y bwriad yw cynorthwyo gyda chynllunio gwasanaethau i blant a phobl ifanc ag anableddau ac anghenion ychwanegol.  Mae gwybodaeth ar gyfrifiadur yn cael ei storio'n ddiogel a dim ond ar sail gyfyngedig mae modd ei weld. Mae gwybodaeth yn y cofnod yma ar wahân i gofrestrau eraill y mae'r awdurdod, gwasanaethau cymdeithasol neu'r awdurdod addysg lleol yn eu cadw ar hyn o bryd.

Cydsyniad i Gofrestru trwy gyflwyno'ch ymateb: ·Rwy'n cytuno i enw fy mhlentyn gael ei roi ar y Mynegai. Bydd y wybodaeth yma'n cael ei thrin yn gyfrinachol. ·Rwy'n deall fy mod yn gallu tynnu yn ôl fy nghydsyniad i enw fy mhlentyn gael ei roi ar y Mynegai ·Rwy'n cytuno y gall gwybodaeth ystadegol di-enw a geir o'r ffurfleni hyn gael eu rhannu â phobl broffesiynol eraill o'r Gwasanaethau Cymdeithasol, Iechyd ac Addysg at ddibenion cynllunio a monitro gwasanaethau. Ticiwch y dewis isod i gydsynio i'r telerau

Rwy'n cytuno gyda'r tri phwynt a amlinellir uchod ac yn cydsynio i gofrestriad

Os nad yw'r blwch uchod wedi eu dicio, ni allwn brosesu'r wybodaeth yn yr ymateb hwn

Diolch am gofrestru, cliciwch y botwm cyflwyno i ddanfon eich ymateb